| PERİTON DİYALİZİ MERKEZLERİ TIBBİ BİLGİ FORMU |
| İLİ: |
TARİH: |
| İLÇESİ: |
| PERİTON DİYALİZİ MERKEZİNİN ADI: RUHSAT TARİHİ: |
RUHSAT TARİHİ: |
| PERSONEL DURUMU |
| NEFROLOJİ UZMANI |
| Adı soyadı |
Diploma No |
İşe başlama tarihi |
| |
|
|
| PERİTON DİYALİZ SERTİFİKALI HEMŞİRE |
| Adı soyadı |
Sertifika No |
İşe başlama tarihi |
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| DİĞER PERSONEL |
| Adı soyadı |
Görevi |
İşe başlama tarihi |
Sözleşme süresi |
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
| HASTA DEMOGRAFİKLERİ |
| Sürekli Ayaktan Periton Diyalizi |
Kadın |
Erkek |
<18 |
18-65 |
>65 |
Toplam |
| Bir önceki 6 aylık dönemden Devreden toplam hasta sayısı |
|
|
|
|
|
|
| Son 6 aylık dönemde Diyalize yeni başlayan toplam hasta sayısı |
|
|
|
|
|
|
| Son 6 aylık dönemde Hemodiyalizden geçen toplam hasta sayısı |
|
|
|
|
|
|
| Son 6 aylık dönemde Aletli Periton Diyalizinden geçen toplam hasta sayısı |
|
|
|
|
|
|
| Son 6 aylık dönemde Transplantasyondan geçen toplam hasta sayısı |
|
|
|
|
|
|
| Son 6 aylık dönemde Başka Merkezden Gelen toplam hasta sayısı |
|
|
|
|
|
|
| Son 6 aylık dönemde Devreden ve Gelen hastaların toplam sayısı |
|
|
|
|
|
|
| Son 6 aylık dönemde Transplantasyon yapılan toplam hasta sayısı |
|
|
|
|
|
|
| Son 6 aylık dönemde Hemodiyalize geçen toplam hasta sayısı |
|
|
|
|
|
|
| Son 6 aylık dönemde Aletli Periton Diyalize geçen toplam hasta sayısı |
|
|
|
|
|
|
| Son 6 aylık dönemde Diyalizden çıkan toplam hasta sayısı |
|
|
|
|
|
|
| Son 6 aylık dönemde Başka merkeze giden toplam hasta sayısı |
|
|
|
|
|
|
| Son 6 aylık dönemde İzlemden çıkan toplam hasta sayısı |
|
|
|
|
|
|
| Son 6 aylık dönemde Ölen toplam hasta sayısı |
|
|
|
|
|
|
| Son 6 aylık dönemde Giden hastaların toplamı |
|
|
|
|
|
|
| SON 6 AYLIK DÖNEM SONU MEVCUT HASTALARIN TOPLAM SAYISI |
|
|
|
|
|
|
| |
|
| Aletli Periton Diyaliz |
Kadın |
Erkek |
<18 |
18-65 |
>65 |
Toplam |
| Bir önceki 6 aylık dönemden devreden toplam hasta sayısı |
|
|
|
|
|
|
| Son 6 aylık dönemde Diyalize yeni başlayan toplam hasta sayısı |
|
|
|
|
|
|
| Son 6 aylık dönemde Hemodiyalizden geçen toplam hasta sayısı |
|
|
|
|
|
|
| Son 6 aylık dönemde Sürekli Ayaktan Periton Diyalizinden geçen toplam hasta sayısı |
|
|
|
|
|
|
| Son 6 aylık dönemde Transplantasyondan geçen toplam hasta sayısı |
|
|
|
|
|
|
| Son 6 aylık dönemde Başka Merkezden Gelen toplam hasta sayısı |
|
|
|
|
|
|
| Son 6 aylık dönemde Devreden ve Gelen Hastaların Toplam Sayısı |
|
|
|
|
|
|
| Son 6 aylık dönemde Transplantasyon yapılan toplam hasta sayısı |
|
|
|
|
|
|
| Son 6 aylık dönemde Hemodiyalize geçen toplam hasta sayısı |
|
|
|
|
|
|
| Son 6 aylık dönemde Sürekli Ayaktan Periton Diyalizden geçen toplam hasta sayısı |
|
|
|
|
|
|
| Son 6 aylık dönemde Diyalizden çıkan toplam hasta sayısı |
|
|
|
|
|
|
| Son 6 aylık dönemde Başka merkeze giden toplam hasta sayısı |
|
|
|
|
|
|
| Son 6 aylık dönemde İzlemden çıkan toplam hasta sayısı |
|
|
|
|
|
|
| Son 6 aylık dönemde Ölen toplam hasta sayısı |
|
|
|
|
|
|
| Son 6 aylık dönemde Giden Hastaların toplamı |
|
|
|
|
|
|
| SON 6 AYLIK DÖNEM SONU MEVCUT HASTALARIN TOPLAM SAYISI |
|
|
|
|
|
|
| Son 6 aylık dönem sonu mevcut Sürekli Ayaktan Periton Diyalizi + Aletli Periton Diyalizi Hasta Sayıları Toplamı |
|
|
|
|
|
|
| HEPATİT DURUMU |
| |
|
| |
Negatif |
AntiHCV (+) |
HBsAg (+) |
İkisi Pozitif |
Toplam |
| Bir önceki 6 aylık dönemden Devreden toplam hasta sayısı |
|
|
|
|
|
| Son 6 aylık dönemde Gelen toplam hasta sayısı |
|
|
|
|
|
| Son 6 aylık dönemde Giden toplam hasta sayısı |
|
|
|
|
|
| Son 6 aylık dönemde Ölen toplam hasta sayısı |
|
|
|
|
|
| SON 6 AYLIK DÖNEM SONU MEVCUT HASTALARIN TOPLAM SAYISI |
|
|
|
|
|
| SON 6 AYLIK DÖNEM SONU MEVCUT SERO-KONVERSİYON TOPLAM HASTA SAYILARI |
|
|
|
|
|
| PERİTON GEÇİRGENLİĞİ |
| |
Düşük |
Düşük Orta |
Yüksek Orta |
Yüksek |
Toplam |
| SON 6 AYLIK DÖNEM SONU TOPLAM HASTA SAYISI |
|
|
|
|
|
| KT/V ÜRE |
| |
<1,7 |
1.7-2.0 |
>2.0 |
Toplam |
| SON 6 AYLIK DÖNEM SONU TOPLAM HASTA SAYISI |
|
|
|
|
| SERUM ALBÜMİN DÜZEYİ |
| |
<3.0 |
3.0-3.5 |
3.5-4.0 |
>4.0 |
Toplam |
| SON 6 AYLIK DÖNEM SONU TOPLAM HASTA SAYISI |
|
|
|
|
|
| HEMOGLOBİN (gr/dl) |
| |
<10 |
10-11 |
11-12 |
>12 |
Toplam |
| SON 6 AYLIK DÖNEM SONU TOPLAM HASTA SAYISI |
|
|
|
|
|
| FERRİTİN DÜZEYİ (ng/ml) |
| |
<100 |
200-500 |
500-800 |
>800 |
Toplam |
| SON 6 AYLIK DÖNEM SONU TOPLAM HASTA SAYISI |
|
|
|
|
|
| ESA TEDAVİSİ |
| |
Kullanmıyor |
Üç Aydan Kısa |
Üç Aydan Uzun |
Toplam |
| SON 6 AYLIK DÖNEM SONU TOPLAM HASTA SAYISI |
|
|
|
|
| KAN TRANSFÜZYONU |
| SON 6 AYLIK DÖNEM SONU TOPLAM HASTA SAYISI |
YOK |
1-2 Ünite/6 ay |
>2 Ünite/6 ay |
Toplam |
| |
|
|
|
| FOSFOR DÜZEYİ (mg/dl) |
| |
<3.5 |
3.5-5.5 |
5.5-6.5 |
>6.5 |
Toplam |
| SON 6 AYLIK DÖNEM SONU TOPLAM HASTA SAYISI |
|
|
|
|
|
| KALSİYUM DÜZEYI (mg/dl) |
| KALSİYUM DÜZEYİ |
| |
<8.4 |
8.4-9.5 |
9.5-10.2 |
>10.2 |
Toplam |
| SON 6 AYLIK DÖNEM SONU TOPLAM HASTA SAYISI |
|
|
|
|
|
| PTH DÜZEYİ (pg/ml) |
| |
<150 |
150-300 |
300-800 |
>800 |
Toplam |
| SON 6 AYLIK DÖNEM SONU TOPLAM HASTA SAYISI |
|
|
|
|
|
| FOSFOR BAĞLAYICI AJAN |
| |
Kullanmıyor |
Ca asetat |
Sevelamer |
Diğer |
Toplam |
| SON 6 AYLIK DÖNEM SONU TOPLAM HASTA SAYISI |
|
|
|
|
|
| D VİTAMİNİ TEDAVİSİ |
| |
Kullanmıyor |
Kalsitriol-alfakalsidol |
Parikalsitol |
Toplam |
| IV |
PO |
IV |
PO |
|
| SON 6 AYLIK DÖNEM SONU TOPLAM HASTA SAYISI |
|
|
|
|
| ANTİHİPERTANSİF |
| |
Kullanmıyor |
1-2 İlaç |
>2 üstü ilaç |
Toplam |
| SON 6 AYLIK DÖNEM SONU TOPLAM HASTA SAYISI |
|
|
|
|
| İNFEKSİYÖZ KOMPLİKASYONLAR |
| |
Yok |
1 Atak |
2 Atak |
>2 Atak |
Toplam |
| PERİTONİT |
|
|
|
|
|
| KATETER ÇIKIŞ YERİ İNFEKSİYONU |
|
|
|
|
|
| |
Hasta Ayı |
Atak |
Sıklık |
| PERİTONİT SIKLIĞI |
|
|
|
| FORMU DÜZENLEYENLER |
| NEFROLOJİ UZMANI: |
| Adı Soyadı: |
| İmza: |
