Diyaliz Hastasının :

T.C. Kimlik No                   :

Adı                                      :

Soyadı                                 :

Uygulanan Diy. Yöntemi   :

Diyaliz Merkezi Adı            :

Diyaliz Merkezi Ruhsat No :

 

 

Değerlendirme Yapan Uzman Hekiminin :

Adı                                      :

Soyadı                                 :

Diploma No                        :

Sertifika No                        :

 

 

 

 

 

 

Yukarıda açık kimliği belirtilen hemodiyaliz / periton diyalizi hastası ……………………………’ın Diyaliz Hizmetleri Hakkında Yönetmelik’in 13/c maddesi hükmü gereği ayda en az bir defa yapılması gereken uzman hekim değerlendirmesi           ……/ ……/ ……….. tarihinde yapılmıştır.

 

 
DiyalizHastası                                                  Uzman Hekim 
İmza                                                                            Kaşe

                                                            İmza

                                                                                                   

Diyaliz Merkezi Mesul Müdürü

                      
Kaşe

                                                        
İmza