|
DİYALİZİN FİZYOLOJİK PRENSİPLERİ
DİYALİZ:
ABY ve KBY de kandaki metebolik atıkların ve toksik maddelerin birikimi durumunda sıvı- elektrolit dengesizliklerin düzenlenmesinde kullanılan konservatif bir tedavi yöntemidir.
HEMODİYALİZ:Yarı bir membran ile kan dializ sıvısı arasında diffuzyon esasına dayalı solütlerin geçişidir.Hemodiyalizde :solüt geçişi (diffuzyon,uf);su geçişi (hidrostatik basınç,oz-motik basınçla)olur.
DİFFÜZYON:Solütlerin bir kompartımandan diğerine yer değiştirmesidir.Solütlerin rasgelehareketlerinin sonucu porlara çarpıp diğer kompartımana geçişleridir.
DİFFÜZYONU ETKİLEYEN ETMENLER
-Membranların her iki tarafndaki solütlerin konsantrasyon farkı.
-Solutlerin konsantrasyon farkı.
-Membran rezistansı
-Proteine bağlı üremik toksinler
ULTRAFİLTRASYON:Bir membranın birim zamanda birim basınçla filtre ettiği sıvı miktarına UF denir.KUF=UF katsayısı=diyalizörün su geçirgenliği
UF=Küçük olan su moleküllerinin hidrostatik ve ozmotik kuvvetlerinin etkisiyle membranlar-dan geçmeleri sonucu meydana gelir.
UF iki şekilde gerçekleşir.
1)Hidrostatik UF:HD esnasında su ve küçük moleküllü solütler ,kan ve diyalizat kompartımanı arasındaki basınç farkndan dolayı kandan diyalizata geçmeye çalışır.Hidrostatik UFyi TMPve KUF belirler.
UF=KUFxTMPxDiyaliz süresi
a)TMP=UF uygulanacak sıvıyı kandan ayırmaya zorlayan ,diyalizer içindeki basınçlar topala-mıdır. TMP= UF +ven basıncı
KUFxHD süresi
UFyi etkileyen etmenler :
Diyalizerin yüzey alanı
Diyalizerin KUF değeri
TMP
Hastaya ait farklılıklar
UF nin yüksek olması için
Kuf değeri yüksek membranların kullanılması
Sentetik membran kullanılması
Diyaliz solüsyon içindeki Na konsantrasyon yüksek olması
Hidrostatik basıncın yüksek olması
b)KUF:Dializere uygulanan 1mmHglık hidrostatik basınçla o dializerden 1dk.alınan ultrafilt-ratın ml cinsinden miktardır. KUF=2,0-8,0ml/saat/mmHg
2)Ozmotik basınç:Suyun iki kompartıman arasında düşük olan taraftan yüksek tarafa geçmesine denir.
UFyi etkileyen faktörler:
Dializerin KUF değeri
Membran yüzey alanı
TMP
Hasta faktörleri
HD TOKSİK MADDE ATILMASINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER
Kan akım hızı Diffüzyonu etkileyen etmenler
Diyalizat akım hızı Dializerin etkinliği
HEMODİYALİZ:AV,greft, veya kateterden alınan kanın dializerde konsantre dializ solüsyonuyla karşılaştırılıp kandaki toksik maddelerin diffüzyon ve UF kurallarına göre dializ sıvısına geçişine denir.
HD.DE KULLANILAN ARAÇ-GEREÇLER
Su Arıtma Sistemi
Dializ solüsyonları
Dializerler
HD makine setleri
SU ARITMA SİSTEMİ
Kum veya demir filtre
Ham su tankı
Ön arıtma basınç pompası
Yumuşatma ünitesi
Aktif karbon filtresi
Revers osmos
Saf su tankı
Su dağıtım pompası
Uv sistemi
Su arıtmayı meydana getiren etmenler
Kum filtre:Kaba partikülleri tutar.kendini ters yıkama yapabilir.6ayda asitle yıkama yapılmalıdır.
Ham su tankı:Ham suyu depolar.Su girişi püskürtmeli olmalıdır.Ağır metallerin çökmeSi,okside olacak maddelerin oksidasyonunu sağlar.
Ön arıtma basınç pompası
Ön arıtım filtreler:Sırasıyla 25,10,5 mikron olmalıdr.fitreler güneş görmemelidir.Ayda bir kez rejenere edilmelidir.
Yumuşatma ünitesi:(reçineler)Sentetik reçinelerle Ca ve Mg tutulup Na iyonları açığa çıkaran kolonlardır.Belirli zamanlarda NaClden geçirilerek reçinele doğurulmalıdır.
Aktif karbon filtreleri: Klor,kloramin,pestisitler,60-300dalton ağırlığında organik maddeLeri tutar.
Renk,koku,tat bozukluğuna neden olan kimyasal maddeleri uzaklaştırır.
Trihalometanlar,taninler,petrol atıklarını filtre eder.
Kolayca bakteri üreyebilir.Sıklıkla analizi yapılmalı.
Rejenerasyon sıklığı ve süresi suyun kirliliğine bağlıdır.
Revers osmos:5-15 A çapında RO membran sentetik poliamid, polifuran,polisülfan yapıadır.Na ve K %98,Ca ve Mg%99 basınçlı tarafta kalır.
Su;bakteri pirojenler,suda erimiş organik +inorganik maddeleri arıtır.
Membrandan iyi verim; ekonomik ömür sağlamak için giriş suyunun deiyonize olması,pH ve sıcaklığı önemlidir.
RO membranlarının optimum çalışması için giriş suyu değerleri
Fe:0,1mg/lt,Mn:0,1mg/lt,Cl:0,05mg/lt sertlik:0,1dH (Ca 0,1mEq/lt) pH:4/10Isı:0-35 C
Saf su tankı
UV:Bakteri.mantar,virüs, ve tüm m.o.öldürür.optimum kullanma seviyesi254n
Su dağıtım pompası
ŞEHİR ŞEBEKE SUYUNDA BULUNAN ELEKTROLİTLER
Elektrolit Standart seviye mg/lt semptom seviyesi mg/lt Maximum
Al 0,01 '' 0,06 ''
Ca 2 '' 0 '' 88mg/dl
Mg 4 '' 0 '' 88 ''
Na 10 '' 0 '' 0
K 8 '' 0 '' 0
Cu 0,49 '' 0 '' 0
Flor 0 '' 0 '' 0
Cl 0 '' 0 '' 0
Nitrat 2 '' 21 '' 0
Çinko 0,1 0,2 0
Tablo 2 Elektrolitlerin yüksekliğinde meydana gelen komplikasyonlar
Elektroliler Komplikasyonlar
Na HT.akciğer ödemi,kaşıntı,kusma,başağrısı,nefes darlığı,kom.
K:hiperkalemi
Kloramin hemolitik anemi,methemoglobin
Cu bulantı kusma,karaciğer harabiyeti,hemoliz
Flor osteomalasi,osteoporoz,ve kemik prob.
Cl klorik asidoz
Nitrat siyanoz,hipotansiyon ve bulantı
Çinko anemi,bulantı,kusma,ateş
Asellus aquaticus anemi,bulantı,kusma,ateş
B.endotoksinleri titreme,ateş bulantı,kusma,kızarıklık
Dializ İndikasyonları
En sık dializ indikasyonları;
Üremik sendrom
Hipercalemi
Asidoz
Sıvı yüklenmesi
BUN 100mg/dl ulaşınca
Kreatin klirensi 5-10mg/dl altına düşünce
Belirti ve bulgular:
Hastada =Bulantı,kusma,yorgunluk,halsizlik;
İleriki zamanlarda ,mentalite bozukluğu, konfüzyon tablosu ve koma gelişir.Bilirubin atılama-
Dığından deri ikteli,nefes amonyak kokulu,anemi,hipercalsemi,volüm yüklenmesi vardır. Özellikle akut dializ indikasyonları için;
Üremi
Sıvı retansiyonu ve pulmoner ödem
Elektrolit boz.özellikle hiperpotasemi hipernatremi,hipercalsemi
Asidoz ve alkaloz durumları
İlaç indikasyonları
Hemoperfüzyon ve hemodiyaliz düşünüldüğü durumları
Uzamış koma
Anormal vital bulgulara yol açan ağır klinik intoksikasyonlar
Potansiyel olarak öldürücü doz alımı (intihar girişimi)
Klinik durumu giderek bozulan hastalar.
Alınan ilacın daha toksik maddelere metabolize olması
Zeminde önemli hastalığın bulunuşu.
Önemli komplikasyonların gelişim bozukluğu
Kronik hemodiyaliz Endikasyonları
Anemi tedavisine cevap vermeyen ağır anemi
Hiperfosfatemi
Sakatlık oluşturan osteodistrofi
Perikardit nöropati
Periton diyalizine uymayan hastalar
DİYALİZ SOLÜSYONLARI
Elektrolitlerin konsantrasyonlu su ile karışma oranı
Asetat:1:34 BC:1:27,6
ASETATLI DİASOLÜN KOMPLİKASYONLARI
Hipotansiyon
Fenalık hissi
Karaciğer Harabiyeti
Periferik vasküler dirençte artma
Myocarda giden O ² miktarında azalma
Septik şokta,yaşlı hastalara,diyabetik olanlara
KVS problemli hastalara kullanılmaz.
Bikarbonatlı solüsyonları kullanılan hastalar:
Diyabetik hastalar
KVS problemi olanlarlar
Acil diyaliz hastalar
Yaşlı hastalar
Hipotansif olanlar
Karaciğer bozukluğu olanlar
Transplantasyon öncesi
Asetat intoleransı olan hastalar
DİYALİZERLER
Hemodiyaliz işleminin yapılabilmesi için 1-2m2 genişliğinde steril kan akımına uygun kan ve diyalizat için geçişleri olan toksik madde atlımını sağlayan kan volüm, solüt değerlerini tedavi eden az yer kaplayan pratik kullanıma uygun diyaliz membranlarına diyalizer denir.
Etilen Oksit,GAMA ışınları veya buharla steril edilir.
İdeal bir dializerde bulunması gereken özellikler:
Küçük ve orta molekül ağırlıklı üremik toksinler için klirensi yüksek olacak.
Yaşam için gerekli maddelerin geçirgenliğini ihmal edecek.
Yeterli derecede UF sağlayacak.
Rezidüel kan miktarı az olacak.
Biyouyumlu olacak.
Güvenilir,nontoksik,ucuz,tekrar kullanılabilir olacak.
Diyalizer Tipleri
Hallow fiber
Coil
Paralel plate
Membran tipleri
Selülozik membranlar:işlenmiş pamuktan yapılır.
1. Substitue selulozik membranlar:Selüloz polimeri yüzeyinde hidroksil grubu varsa denir.
2. Selulosentetik membranlar:Sıvı seluluoza sentetik materyal eklenerekyapılır.(hemo-Phan, cellosyn)
Sentetik membranlar:Poliakrilonitril (PAN),polisülfan poliamid,polimetilmetakrilattan meydana gelir.
Sentetik membranlar daha biyouymlu,daha iyi UF sağlar ve membran klirensi daha fazladır.
Membran Klirensi:Birim zamanda toksik maddeden temizlenen kan miktarına
HEPARİNİZASYON
Pıhtılaşmayı arttıran faktör:
Diyalizer membran yapısı
Düşük kan akm hızı
Yükse UF.
Diyalizde kan,lipid tranfüzyonu
Yüksek hemotokrit düzeyi
Uygun heparinizasyon yapılmaması
Heparin Uygulamaları:
Rutin heparin uygulamaları
Kısıtlı heparin uygulaması
Rejyonel heparin uygulaması
Heparinsiz uygulama
Düşük mol ağırlıklı heparin
Rutin heparin uygulamaları:
2000 IÜ bolüs 1200IÜ saatteki infüzyonu =diyaliz sonlanmadan 1 saat önce bitecek.
Kısıtlı heparin uygulamaları:
Kanama riski olan perikardit post operatif sonu,koagülapati trombositopeni,intraserebral kanamalı hastalar.
Başlangıç dozu:750IÜ bolüs 600IÜ bir saatte infüzyon şeklinde 30 dakikada pıhtılaşma kontrolü.
Rejyonel sitrat antikoagülasyonu:
Ca+ suz diyalizat kullanılarak arter setinden trisodyum sitrat verilir.(1lt %5 Dekstroz içine %46,7sitrat 3 amp) Venöz hattan %10’luk CaCl 5 amp, %09NaCl sulandırılır.
Heparinsiz uygulaması:
Aktif kanaması olan
Kanama riski yüksek olanlar
Heparine bağlı trombositopenisi olanlar
Allerjisi olanlara uygulanmaz..
1000cc izotoniğe 3000 IÜ heparin eklenerek setler yıkanır.
Kan akım hızı arttırlır.her 30 dakikada bir setler yıkanır.
Düşük mol ağırlıkı heparin:
Heparin sığır akciğeri ve domuz barsağından yapılır.Glikoaminoglikandır.
Heparin molekül ağırlığı 1500/1800daltondur.yarılanma ömrü 30/120 dakikadır.
DMAH=2000/9000(ort.4000-6000bin daltondur.) Yarılanma ömrü 6 saattir.
HEMODİALİZDE DAMAR GİRİŞ YOLLARI
Hemodiyalizde damar ulaşım için pek çok yöntem olmasına rağmen ideal bir damar ulaşım yolunun şu özellikleri olması gerekir.
Damarsal ulaşım yolunun hasta tarafından kolayca tolere edilmeli
Mümkün olduğunca hasta aktivitelerini kısıtlamamak.
Cerrahi girişi kolay olmalı
En kısa zamanda kolayca kullanılabilmeli
Yüksek akım hızı ve volüm sağlanmalı
Uzun zaman kullanılmalı ve çok sayıda damar ulaşımına elverişli olmalı
Enfeksiyon trombus gibi komplikasyonları hemen hemen hiç olmamalı
Uygulama sırasında minimum tamirlere gerek kalmalı.
Renal yetmezlik olan hastalarda damar ulaşm yolu akut ve kronik gereksimine göre belirlenir.
Femoral,subclavien internal jugular venler olmak üzere büyük venler seçilir.
Akut (geçici)damar girişim yolları:scribner shunt ve kateterler kullanılır.
Kronik (kalıcı) damar girişim yolları AVF ve greftler
KATETERLER
Sadece akut değilkronik renal yetmezliği olan hastalarda bile AVF yetersiz kaldığı durumlarda geçici kateterler kullanılır.Böyle durumlar için tercih edilen subclavien kateterizasyondur.
Subclavien vene direk tek veya çift lümenli kateter yerleştirilip hasta hemen hemodiyalizeVeya hemofiltrasyon alınabilir.Eğer tek lümenli kateterizasyon yapılacaksa tek iğneyle yapılan hemodiyalize ihtiyaç vardır.Yada koldaki yüzeyel venlerden birine ayrı olarak venöz dönüş sağlanır.
Bir SCC bakımı bir haftadan 3-4 aya kadar kullanılır.Ancak Türkiye de biraz daha fazla kullanılır.Fakat beraberinde komplikasyon riskide getirir.SCC hareketi engellemez.ve enfeksiyon riski azdır.Ayrıca SCC nin damar içinde ki kısmı daha kısa ve düz oluşu tromboz insidansını ve ihtimal yaralanma riskininin daha az olmasıyla tercih üstünlüğü sağlar.Femoral ven kateteri 4-72 saat kullanılır.Ancak hastanın hastanede yatması gözlem altında bulunup bakımının yapılması gerekir.Enfeksiyon riski SCC den daha risklidir.
SCC FEMORAL İNTERNAL JUGULAR
Kabul edilebilir enfeksiyon oranıyla birkaç hafta kalabilir. 4-72saatte çıkartılması gerekir. Birkaç haftada daha uzun süre durabilir.eğer yumuşakkaflı kateter uygulanacak ise daha uzun süre kullanılır.
Hastaya hareket kısıtlılığı getirmez. Hastayı düz yatmaya mecbur eder.
Sınırlı hareket kısıtlılığı getirir.
Hastalarda özellikle kaflı kateter implantasyonunda uzman gerekebilir
Yerleştirildikten sonra hasta evine gönderilir ve implantasyon için deneyimli
Uzman gerekir.Ciddi komp.gelişebilir
Düz yatmayan akut pulmoner ödemi olan hastalara takılması sakıncalıdır.katetere bağlı bakteriyemi yüksektir.ve SCK veya vene cava superiora tromboz ve darlığı yüksektir.
Hastann yatırılması gerekir.
İmplantasyon zorluğu bulunmaz.
Daha kısa süreli olduğu için
Komplikasyonları daha hafiftir.
Yarı yatar pozisyonda yerleştirilmesi mümkündür.
Katetere bağlı bakteriyemi düşüktür. Komplikasyonları nispeten daha hafiftir.
İmplantasyon için düz yatış tercih edilir.katetere bağlı riskler SCK gibidir.Büyük venlerin darlık oaranı düşüktür.kateterin darlık oranı düşüktür.kateterin tromboz riski subclaviendeki gibidir.
SCK VE JUGULER VEN KATETER AVANTAJLARI
İmplantasyonu çabuk ve kolaydır.
Takıldıktan sonra diyalize alınabilir
3-4 haftadan 2-3aya kadar akut amaçlı kullanılabilir.
Hasta aktivitelerini kısıtlamayıp diyaliz sonrası normal işlevine devam edebilir.
Diyaliz makinesine kolay bağlanıp çıkarılırlar.
Ekstra bir komplikasyon yoksa diyaliz sırasında iyi bir akım sağlar.
KATETERİZASYON İÇİN ŞU MALZEMELER GEREKİR
16 gavgelik intraket
0,035 inç.lik rehber tel
20 cm.lik Y şeklindeki kateter
dilatörler,steril örtü , anestezik betadin sayılabilir.
Kateter implantasyonu için ;
Öncelikle hava riskini azaltmak için ve Subclavien venin dolgunluğunu sağlamak için ven girişiminde kolaylık için hastaya 20 derecilik trendelenburg pozisyonu verilir.
Subclavien kateterin kullanılması ve bakımı
Kateter çıkış yerine antiseptik pomad veya solüsyon sürülür.Steril pansuman ile kapatılır.Pansuman her diyaliz sonrasında değiştirilmeli ve antiseptik yenilenmelidir.
Komplikasyonlar:erken ve geç komplikasyonlar
ERKEN KOMPLİKASYONLAR
Subclavien artere iğneyle girilmesi
Pnömotoraks
Hemotoraks
Brakial pleksus yaralanması
Hava embolisi
Superior yaralanması
Hemotorks ,pnömotoraks , vene cava superior kalp odacıklarında meydana gelen peforasyon-
lar hayatı tehdit edici özelliktedir. Açıklanamayan göğüs ağrısı,hemoglobin düşmesi,veya hipotansiyon olduğunda bu komplikasyonları düşünmek gerekir.
Bu durumda derhaldiyaliz durdurulmalı,kateter pozisyonu ve açıklığı kontrol edilmeli, gerekirse cerrahi müdahale yapılır.
GEÇ KOMPLİKASYONLAR:
İnfeksiyon, kateterin pıhtı ile tıkanması, subclavien ven tromboz ve pıhtılaşması ve daralması
Kateter pıhtılaşması ve trombozu için lokal ürokinaz , streptokinaz infizyon yapılmalıdır. Kateter infeksiyonun çoğunda etken staphylococcus auereus veya epidermitis.
KRONİK DAMAR YOLU GİRİŞİMİ
ARTERiO-VENÖZ FİSTÜL
Hemodiyaliz için hasta kanının kolay çekilmesine imkan veren iyi bir kan akımı ve basınç sağlayan IV girişi kolay olan geniş ve yüzeyel vene ihtiyaç vardır.Bunun için yüzeyel ven ve arterler anastamoz edilir.Arter ve ven anastamoz unda üst ekstremiteleri kullanılır.Kronik hemodiyaliz gerektiren hastalarda yerleştirilen kateterin karşısındaki ekstremitenin veni tercih edilir.AVF için en distaldeki venler tercih edilir.AVF titizlikle korunmalı ve IV girişim yapılmamalıdır.AVF anastomozunda çeşitli varsayımlar kullanılır.
Uç ven uç arter.
Uç arter yan ven
Uç ven yan arter
Genellikle geniş bir fistül açıklığı birinin ucu (ven)diğerinin yan yüzeyiyle yapılan anastomoz şekilleri tercih edilir.
AVF BAĞLI KOMPLİKASYONLAR:
1. kanama 2. tromboz 3. stenoz 4. ödem
5. nekroz 6. anevrizma 7. konjenital kalp yetmezliği başta gelir.
EN SIK KOMPLİKASYONLAR:
%48 ile proksimal taraftaki stenoz
%9 ile tromboz
%7 ile anevrizma ensıkları arasındadır.
Venöz dirençte artış,akımda bir azalma ,thrillde tromboz gelişimini ifade edilir.
Tombozu meydana getiren etmenler:
cerrahi müdalelerin akabinde
iğne girişimlerinin travmatik etkisi
fistüllü koldan kan basıncı ölçümü
iğne giriş yerindeki kanamalara aşırı basıç uygulama
ANEVRİZMA:
anastomoz yerinde sürekli aynı yerden iğne girişiminden meydana gelir.
Yüksek debili fistüllerde (dk.500ml)kardiak rezervi sınırda olan vakalarda kalp yetmezliği görülebilir.
Bir diğer komplikasyon ise el iskemisidir.Özellikle diayabetik,yaşlılarda,atherosklerozu olanlarda yaygın olduğu görülür.Bunun dışında el ödeminede rastlanır.
Kanı diyalize götüren arteryal iğne daima venin daha distaline yerleştirilir.Özellikle venöz iğneden 3cm uzağına yerleştirilir.Arter iğnesi proksimal veya distale bakacak şekilde yerleştirilirken ven iğnesi kalbe bakacak şekilde ve arter iğnesinden 5 cm proksimaline göre takılır.İnelerin bu şekilde yerleştirlmesi diyalizin aynı bölgeye uygulanmasını önler ve diyaliz
yeterliliğini etkiler.Alternatif olarak fistülün ömrünü olumsuz etkilememesi için düğme deliği ve merdiven modelleri uygulanır.
ARTERİO-VENÖZ GREFTLER
Kronik HD.yapılan hastalardan AVF imkanı bittiği veya doğal arter ve ven ile AVF için uygun olmayanlarda arter ve ven arasında yerleştirilen greftle hemodiyalize alınır.Genellikle sentetikler kullanılır.Asgari 3 hafta olgunlaştıktan sonra kullanılırlar.Bu süre doku kaynaşması için gereklidir.Eğer olgunlaşma süresi tamamlanmadan iğnelerle giriş yapılırsa kanama ve hemotom oluşup greftin fonksiyonu bozulabilir.Loop ve düz greftler tercih edilir.AVF den kullanma süresi daha az ve komplikasyon riski açısından daha yüksektir.tedavi ise fistülle aynıdır.(fistüllerin olgunlaşma süresi için ortalama 6 hafta kadar beklemesi gerekir.
Düz greftler genellikle radial arter bazilik ven arasına yerleştirilir.Loop greftler ise brakial arterle sefalik ven arasında yapılır.Postop bakımı fistülle aynıdır.
Gerftin komplikasyonları
Greftin inflamasyonu
Anevrizma
Stenoz ve tromboz en sık rastlanan komplikasyonlardır.
HEMODİYALİZ KOMPLİKASYONLARI
A-Sık görülen az tehlikeli B-Az görülen ciddi komlikasyonlar
A-Sık Görülen Az Tehlikeli Komplikasyolar
Hipotansiyon
Nedenleri
Volüm kaybına bağlı nedenler
UF kontrollü cihazların kullanılmaması
Aşırı sıvı çekimi
İnterdiyalitik sıvı alımının fazla olması ve kısa diyaliz
Hedef kuru ağırlığının düşük tutulması
Düşük sodyumlu diyaliz
Vazodilatasyona bağlı nedenler
Asetatlı diyalizin yapılması
Isının yüksek olması
Diyalizde gıda alımı
Doku iskemisi
Otonom nöropati
Antihipertansifler
Kardiyak nedenler
Sol ventrikül hipertrofisi
İskemik kalp hastalıkları
Kas hızının artamadığı durumlar ( blökörler kullanımı ve yaşlılar)
Kalp debisinin artırılamadığı diğer durumlar (yaş,HT,kapak hastalıkları,amiloidoz )
Diğer durumlar
Perikard tamponandı
Miyokard infarktisü
Gizli kanama
Sepsis ,aritmi,Hemoliz
Hava embolisi
Diyaliz reaksiyonları
Hipotansiyonda belirti ve bulgular
Baş dönmesi,bulantı hissi
Kusma ,sersemlik hali
Kramplar
Hipotansiyonun Tedavisi
UF kapatılır
Kan akım hızı düşürülür
Trendelenburg pozisyonu verilir
Ven setinden %09 luk izotonik verilir
Hipertonik glikoz (diyabetik hastası olmayacak)
Oksijen verilir
Bikarbonatlı diyaliz uygulanır
Düşük ısıda diyaliz yapılır
Uygun dozda heparinizasyon
Hipotansiyonun önlenmesi
UF kontrollü makineler kullanılır
Günlük kilo alımı bir kilogramın altında olmalı
Sıvı çekimi kuru ağırlığının altında olmayacak
Diyalizat sodyum düzeyi hastanın sodyum düzeyiyle aynı yada yüksek olmalı
Tuzsuz diyet uygulanmalı
Düşük kalsiyumlu diyalizat kullanılmamalı
Antihipertansifler diyaliz sonu verimeli
Bikarbonatlı diyaliz uygulanmalı
Düşük ısıda diyaliz uygulanmalı
Prediyaliz Htc değeri %25-30 düşük olmamalı
Diyaliz esnasında gıda alınmamalı
Kas Krampları
Nedenleri:
Hipotansiyon
Hastanın kuru ağırlığının altına inilmesi
Düşük sodyumlu diyaliz
Tedavi:
Hipertonik NaCl (%20 lik serum sale)
Diyabetik değilse %20 lik glikoz
Etkilenen kaslara germe egzersizi
Korunma:
Hipotansif atakların önlenmesi
Giderek azalan sodyum profili (150mEq başlanarak 135-140mEqkadar indirilir)
Diyalizden 2 saat önce oral kinin sülfat 260mg tedavisi uygulanır
Carnitin tedavisi uygulanır.
Oksezepam 5-10 mg verilir.
Bulantı Kusma
Nedenleri:
Hipotansiyon
Diseqlibrium sendromu
Hipernatremi
Dolu mideyle diyaliz
Üre ve metabolitlerin toksik etkisi
Asetatlı diyaliz
Tedavisi:
Hipotansiyon tedavisi uygulanır.
Bulantı varsa antiemetik verilir.
Korunma:
Hipotansiyondan korunma
Diyalizde gıda alımının engellenmesi
Bikarbonatlı diyaliz uygulanması
Baş Ağrısı
Nedenleri:
1. Diseqlibrium sendromu
2. Asetatlı diyaliz
3. Çok çay ve kahve alışkanlıkları
4. Hipertansiyon
Tedavi Ve Bakım:
1. Nedene yönelik tedavi yapılır.
2. Analjezikler verilir.
Korunma:
1. Diyaliz başlangıcında kan akım hızının düşürülmesi
2. Bikarbonatlı diyaliz yapılması.
3. Kafainli içeceklerden kaçınılmasının önerilmesi
Göğüs ve sırt ağrısı
Nedenleri:
1. Kompleman aktivasyonu
2. First use sendromu
3. Hemoliz
Anemi
4. Angina pektoris
Tedavi:
1. Angina pektoris için dil altı isodril verilmesi
2. EKG çekilir ve Nazal oksijen takviyesi yapılır.
3. First use sendromu için sentetik membran kullanılır.
4. Hemoglobin kontrolü yapılır.(10gr/dl olması sağlanır)
5. Hemoliz varsa tüm set ve diyalizör atılır ve yeni diyalizer ve setle diyalize devam edilir.
6. Kan tranfüzyonu yapılır.Aşırı UF den kaçınılır.
Ateş-titreme
Nedenleri:
1. Diyalizatta pirojen madde olması
2. Katater,fistül ve greftte enfeksiyon hali
3. Yüksek akımlı diyaliz uygulaması
Tedavi Bakım:
1. Diyaliz öncesi ateşe bakılması
2. Kan kültürü alınmalı
3. Endotoksinlere bağlı meydana gelen ateşte antipretik tedavi yeterlidir.
4. Enfeksiyona bağlı ateşlerde antibiyotik tedavisi düzenlenir
Önlemler:
1. Vücut ısısı diyaliz önce ve sonrası ölçülür.
2. Makinenin dezenfeksiyonu mutlaka yapılmalıdır.
3. Su arıtım sistemi ve hatlarının dezenfeksiyonu 6 ayda bir yapılmalıdır.
4. Bikarbonatlı solüsyon yeni açılmış olmalıdır.
5. Reuse yapılmalıdır yapılmalı ve saklanmalıdır
6. Katater işleminde aseptik teknik kullanılmalı
7. Hasta fistül girişim öncesi kolunu sabunlu su ile yıkamalıdır
Antikoagülasyona bağlı komplikasyonlar
1. Set ve diyalizerde pıhtılaşma meydana gelir.
2. Fistül iğne yeri ve çevresinde kanama.
3. Uygun doz heparin kullanılmaması
4. Üremiye bağlı kanama eğilimi
Tedavi Ve Bakım:
1. Kanma varsa heparinsiz yada kısıtlı heparinli diyaliz.
2. Kanama bölgesine basınçlı kompres uygulaması
3. Pıhtılaşma varsa set ve diyalizör izotonikten geçirilir
4. Tamamen pıhtılıysa setler atılır ve yenisi takılır.
5. Kan kaybı fazla ise kan tranfüzyonu yapılabilir (Htc%20 altında ise.)
Önlemler:
1. Kanama ,pıhtılaşmaya göre heparinizasyon
2. İğne ile invazif girişimlerden kaçınma
3. Oral antikoagulanın kısıtlanması
4. Hemodiyaliz öncesi setlerin heparinli izotonikle yıkanması
Kaşıntı
1. Ürenin toksik etkisi
2. Sekonde hiperparatroidizm
3. Ca*P yüksekliği
4. Heparin
5. Arter-ven setindeki maddelere karşı alerji gelişimi
Tedavi:
1. Antihistaminik tedavisi
2. Sık sık banyo ve nemlendirici kremler
3. Ca*P yüksek ise paratoidin çıkarılması
4. Ca ve P düzeyi kontrol altında tutulur.
HEMODİYALİZDE DAHA AZ GÖRÜLEN FAKAT CİDDİ KOMPLİKASYONLAR
1. Diseqlibrium sendromu
2. Aşırı duyarlılık reaksiyonu
3. Aritmi
4. Kalp tamponantı
5. İntrakranial kanama
6. Konvülziyon
7. Hemoliz
8. Hava embolisi
9. Kardio-pulmoner arrest
Diseqlibrium Sendromu
Hemodiyalizde hızlı solüt transfüzyonu ile plazma solüt düzeyi hızlı düşmesi sonucunda plazma ile beyin kompartımanı arasındaki solüt konsantrasyon farkından dolayı,beyin ödemi,sistemik ve nörolojik semptomlarla meydana gelen durum.
Belirti ve Bulgular:
1. BOS ta artış
2. Bulantı,kusma
3. Ajitasyon
4. Disoryantasyon
5. Bulanık görme
6. Komvülziyon ve koma
Nedenleri:
1. İlk diyalizde plazma solüt düzeyinin hızlı düşüşü
2. Beyin dokusunda ise üre yüksekliği sonucu BOS ta artış
3. Diyaliz nedeniyle serebrospinal sıvı pH nın ani değişmesi
Tedavi Ve Bakım:
HAFİFSE:
1. Bulantı,kusma,huzursuzluk,başağrısı varsa semptomatik tedavi uygulanır.
2. Kan akım hızı yavaşlatılır.
3. IV hipertonik NaCl,glikoz,%20 mannitol
4. Diyaliz süresi kısa tutulur.
AĞIRSA
1. Şuur bulanıklığı,konvülziyon,koma meydana gelir.
2. Diyaliz sonlandırılır.
3. Hava yolu açıklığı sağlanır,oksijen takviyesi sağlanır.
4. Na.K,üre ve creatin için kan alınır.
5. IV diyazepam veya fenitolin yapılır.
6. İlk hemodiyalizde %20 mannitol 50ml/sa gidecek şekilde diyazpam yapılmalı
Önlemler:
1. İlk diyaliz kısa süreli olmalı.
2. Küçük yüzeyli diyalizör takılmalı
3. Yavaş UF,pompa hızı dşük tutulmalı
4. Diyalizatta Na 140mEq, glikoz 200mg/dl. Ca 3meq/lt fazla olması sağlanmalı
5. Bikarbonatlı diyaliz yapılmalı
6. Kan basıncındaki ani düşüşve yükselmeler önlenmeli
7. Risk grubundaki hastalara profilaktif antikonvizif tedavi uygulanmalı
8. Üremik hastalarda Hemodiyaliz tedavisine erken başlanmalı
Allerrjik Reaksiyonlar
A)Anaflaktik Tip B)Nonspesifik Tip
A)Anafilaktik Tip
Hafifse:Kaşıntı,öksürük,hapşırma,burun akıntısı,gözlerde sulanma,abdominal kramp ve diyare
Ciddi reaksiyonsa:Dispne,ölüm hissi,tüm vücutta sıcaklık hissi,kardiyak arreset ve ölüm
Nedenleri:
1. Etilen oksit,AN69 membranlar
2. Kontamine diyaliz solüsyonları
3. Diyalizerin tekrar kullanımı
4. Heparin alerjisi
5. Kompliman fragman salınımı
Tedavi ve Bakımı
1. Diyaliz sonlandırılır
2. Kan setleri atılır
3. Gerekirse kardiak resisitasyon uygulanır.
4. Reaksiyon şiddetine göre antihistaminikler,steroidler,adrenalin IV uygulanır.
Önlemler:
1. Diyalizer 1500-2000cc izotonikle yıkanır
2. ETO alerjisi varsa gama ışını veya buharla steril olan diyalizerden kullanılır.
3. Buna rağmen alerji meydana gelirse diyaliz öncesi antihistaminik uygulaması
4. ACE inhibitörü alanlara AN 69 kullanılmaması
5. Bikarbonatlı solüsyon ve sentetik membranlar kullanılmalı
6. Heparine allerjisi varsa heparinsiz diyaliz uygulanmalı
7. Kontamine diyaliz solüsyonunun kullanılmaması
8. Makine dezenfeksiyonun iyi yapılması
9. Resusitasyon malzemelerinin hazır olması gerekir.
Nonspesifik Tip:
Belirtileri:Bel,sırt ve göğüs ağrısı meydana gelir.
Nedenleri:Kompliman aktivasyonu,etiyolojisi tam bilinmiyor
Tedavi ve bakım:
1. Destek tedavisi
2. Oksijen takviyesi
3. Diyaze devam
4. Antihistaminikler verilir
5. Sentetik ve selüloz membranlar
ARİTMİLER
Nedenleri:
1. Sol ventrikül hipertrofisi
2. İskemik kalp hastalığı
3. Perikardit,amiloidis gibi hastalıklar
4. Serum elektrolit düzeyinin artışı
5. Hipokalsemi,hiperfosfatemi
Tedavi ve Bakım:
1. Dijital endikasyonu iyi korunmalı dozu minimal etkili olmalı
2. Kinidin verilerek ventriküler aritmiler engellenir
3. Ciddi aritmilerde,diyaliz durdurulur.Kan yavaş yavaş hastaya geri verilir
4. IV lidokoin 1-3 mg/kg veya fonitoin 1000 mg uygulanır.
5. Kardiversiyon yaılabilir.
Kronik aritmide;
Sigara,kafainli gıdalar yasaklanır.Uygun ilaç tedavisi yapılır.
Kardioversiyon pacemaker yaralanılır.
Önlemler:
1. Dijital hastalarda diyalizatta potasyum 3-3.5 mEq/l Ca 3-5mEq glukoz 100mg/dk,HCO3 konsantrasyonu 20-30 mEq/L olması gerekir.
2. Sessiz myokard iskemisine bağlı hipotansiyon,dijital olmayanlarda aritmiyi tetikler.
Bu hastalarda;EKG takibi,diyalizat K ve Ca değerleri ayarlanır.
Antianjinal prafilaks yapılır.Paranteral glukoz tedavisi yapılır.Hipopotassemi açısından dikkatli olunmalı.
RESÜRKİLASYON
Diyalizi yapılmış kan venöz iğneden dönerken arteriyal iğneden geçen kanla tekrar karışırsa meydana gelen olaya resürkilasyon denir.Resirkülasyonun ölçülmesi bir çözünenin (örneğin:BUN un periferik vende venöz ve arteriyal kandaki konsantrasyonlarıyla yapılmaktadır.
100*(P-A)/(P-V)=%değer.
P=sistemik dolaşımdaki BUN konsantrasyonu
A=G=Diyalizöre giren kandaki BUN konsantrasyonu
V=Ç=Diyalizörden çıkan BUN konsantrasyonu.
Örn:BUN =80mg/dl Arter:70mg/dl Ven:30mg/dl
100*(80-70)/(80-30)=100*(10/50)=%20
NOT:70Kg hasta için hesaplanmıştır.
Bu çıkan %değer BUN’un resürkilasyon değeridir.İyi fonksiyon yapan AVF ve greftlerde daha azdır ya da hiç yoktur.Standart olarak %10 olarak belirtilir.Bu resirkülasyon %si fistülün venöz ve arteriyal akım bozukluğu ile giderek artmaktadır.Resirkülasyon yüzdesinin artması diyaliz zamanınıda artırır.
Resirkülasyon diyaliz tedavisi zamanına etkileriyle ilgili diyagram
resirkülasyon Diyaliz (dk) Ek zaman artış
%0 181 0 %0
%5 187 6 %3
%10 193 12 %7
%15 200 19 %10
%20 208 27 %15
%25 217 36 %20
%30 228 47 %25
Beklenen diyaliz miktarı (diyaliz yeterliliği) Kt/v seviyesinde açıklanamayan düşüş olan hastalarda resirkülasyon yüzdesine bakılması gerekir.Bunun dışında yeni damar girişimi yapıldığında her 3-6 ayda bir damar girişim yeri stenozu bulunma taraması yapılması gerekir.
Resirkülasyon tedavinin başlangıcında ölçülmeli ortalama;diyalizin ilk 30 dk.da doğru yapılması için gerekli önlemler alınmalıdır.
Örnek olarak çok düşük kardiyak outputu olan hastalarda yüksek arterio venöz üre farkı sonucu yanlış olur ve resirkülasyon yüzdesi yüksek olarak değerlendirilir.Resikülasyon ölçülmesinin rutin yapılması damar girişimini uzattığı gibi diyalizdeki etkilerininde azaltacaktır.
PERİKARDİT:
a)üremik:Diyaliz tedavisine başlamamışsa
b)Diyalizde:
1. Yetersiz diyaliz
2. Bakteri ve viral enfeksiyonlar.
3. Katabolizma artmışsa
4. Hiperparatroidizm.
5. Volüm yüklenmesi
6. Malnütrisyon nedeniyle olabilir.
Belirtileri:
1. Sternum üzerinde devamlı baskı tarzında ağrı
2. Fizik muayenede sternum üzerinde perikardial frotman işitilir.
3. EKG perkardiyal effüzyon kesin tanı konulur
Tedavi:
1. Diyaliz süresinin uzatılması
2. Her gün 4-6 saat diyaliz
3. UF uygulanmalı
4. Heparinsiz diyaliz
5. Sıvı alımı kontrolü edilmeli
6. Effüzyon miktarı 250 ml yüksek ise perikardiyostomi
Perikardiyosentez uygulanmalı
HAVA EMBOLİSİ
1. Oturur pozisyonda;hava serabral venöz sistemde toplanır.Venöz dönüşün engellenmesine bağlı olarak şuur kaybı,konvülsiyon ve ölüm görülür.
2. Sırt üstü yatıyorsa;hava kalbin sağ ventrikülünden akciğerine gider nefes darlığı,öksürük,göğüste sıkışma hissi meydana gelir.
3. Hava akciğerden sol ventriküle gelirse beyin ve kalpte emboliye neden olur.
Tedavi ve Bakım:
1. Kan pompası durdurulur.
2. Ven seti klemplenir
3. Hasta sol lateral pozisyona baş aşağı gelecek şekilde yatırılır.
4. %100 yoğunluklu oksijen verilir.
5. Gerekirse entübe edilir
6. Bilinci yeterliyse öksürmesi söylenir.
7. Gerekirse cardio-pulmoner resüsitasyon yapılır.
8. Ventrikülden giden hava kalpten iğne ile aspire edilir.
HEMOLİZ:
Belirti ve Bulgular:
Bel ağrısı,nefes darlığı,göğüste sıkışma hissi.Bulgularda ise Ven setinden kanın şarap renginde görünmesi sayılabilir.
Santrifüj edilmiş kanın plazmasının pembe renkte olması
Hemotokritte belirgin düşme.Hemoliz fark edilmezse;parçalanan eritrositlerden açığa çıkan potasyum,hiperkalemi meydana getirir.Sonuçta Kas güçsüzlüğü,EKG anormallikleri ve kardiyak arrest meydana gelir.
Nedenleri:
1. Aşırı ısınmış diyalizat
2. Hipotonik diyalizat
3. Diyalizatın formaldehit,HCl,kloramin,Cu nitratla kontaminasyonu
4. Kan pompası durumunda
5. Subclavian kateteri iyi çalışmıyorsa
6. Yanlış kan tranfüzyonu.
Tedavi Ve Bakım
1. Kan pompası durdurulur.
2. Kan ve setler atılır.
3. Hiperpotasemi ve Hemotokrit değerlerindeki düşüşler gözlenmelidir.
4. Hasta hastaneye yatırılarak gözlenmeli
KONVÜLSİYONLAR:
Nedenleri:
1. Üremik ensefalopati
2. Diseqlibrium sendromu
3. Alüminyum ensefalopatisi
4. Hipertansif ensefalopati
5. intrakranial kanama
6. Alkol yoksunluğu
7. Metabolik değişiklikler
8. Diğer nedenler:aritmi,anaflaksi,ciddi hipotansiyon,Anoksi,hava embolisi
Tedavi ve Bakım:
1. diyalizi durdur.
2. Hava yolu aşıklığı
3. Glikoz,Ca,veelelktrolit için kan alınır
4. Diyazem(çok yavaş)
5. Hipoglisemi varsa glikoz verilir.
6. Metabolik bozukluk varsa tedavi edilir.
Önlemler:
Duyarlı gruplar:Prediyaliz, BUN>130mg/dl-Çocuklar-Ciddi HT-EPO kullanımı-Sıklıkla konvülsiyon geçirenler.-Alkolikler-Hipokalsemisi olanlar.
1. İlk diyaliz süresi ve kan akımının sınırlandırılması
2. Diyalizat Na düzeyi plazma düzeyinden yükdek tutulmalı
3. Epo tedavisiyle kan basınç kontrolünün iyi ayarlanmalı
4. Hipokalsemik hastalar 3-5mEq/lt. kalsiyumlu diyalizat kullanımı
İNTRACRANİAL KANAMA:
Belirtileri:Başağrısı,huzursuzluk,sersemlik,konvülziyon
Tedavi,Bakım,Öneriler:
1. Heparinsiz diyaliz
2. Diyaliz seansı en aza indirilir.
3. Kan akım hızı düşük diyaliz süresi 5-6 saate çıkarılır.
4. Hasta yoğun bakım takibe alınmalı
5. Semifowler pozisyonda yatırılmalı
6. Airway sağlanmalı
7. Beyin ödemini önlemek için dexametazon kullanılmalı
8. Prognoz çok kötü ve ölümcüldür.
CARDİOPULMONER ARREST VE ÖLÜM:
Nedenleri
1. Hava embolisi
2. Yanlış diyalizat içeriği
3. Aşırı ısıtılmış diyalizat
4. Setin rüptüre olması
5. Aşırı kan kaybı
6. Diyalizer kontaminasyonu
7. Ciddi hiperkalemi
Tedavi ve Bakım:
Diyaliz başında meydana gelip nedeni bilinmez ise;hemen kan pompası durdurulur.
Kan hastaya verilmemeli-Anaflaksi olabilir.
Diyaliz başlangıcında olmuş ise;
Hastaya kan verilebilir-Diyalizat ve kan örneği alınır.-EKG çekilir.-Kardiyak resüsitasyon başlanır.
Önlemler:
1. Kan setlerinin bağlantıları iyi yapılmalı
2. Diyalizat kontaminası önlemle
3. Diyalizat ısısı,vekonsantrasyon limitleri ve alarm limitleri,kontrol edilmeli
4. Setler ve diyalizer 1500-2000cc serum fizyolojik ile yıkanmalı.
HEMODİYALİZ HASTALARINDA BESLENME
Diyetle kısa sürede amaçlanan K ve Na’lu besinlerin neden olduğu komplikasyonlardan ve ya diyaliz süresini yükselten unsurlardan kaçınmak.
Uzun sürede amaçlanan;proteinin yetersiz alımıyla oluşacak renal osdeodistrofiyi önlemek.
Diyaliz tedavisinde amaçlanan:
1. Protein katabolizmasını en aza indirmek
2. Dehidratasyonu ve elektrolit birikimini önlemek
3. Özellikle diyaliz esnasında meydana gelen ve normal hayatta süren kusma ve diyare ile oluşan su ve elektrolit kaybını en aza indirmek.
4. HT ,kemik ağrıları,merkezi sinir sistem bozukluğu ve oluşumu riskli olan komplikasyonları önlemek.
5. Kilo kaybını kontrol altına almak
6. Hasta iştah ve moralini düzeltmek.
PROTEİN:
Protein biyolojik değerine göre ikiye ayrılır.
1. yüksek biyodeğerlikli protein:esansiyel aminoasit değeri yüksek olan protein(hayvansal gıdalar(yumurta akı)
2. düşük biyodeğerlikli protein:esansiye protein değeri yüksek olan protein sebze ve meyvelerde bulunan proteinler.
Kişibaşına düşen kalori miktarı 35-40 cal/kg olması önerilir.
KARBONHİDRATLAR:
Sağlıklı bitkisel gıdalar,sütte ve yoğurtta bulunur.Günde ortalama 300-350gr karbonhidrat alması önerilir.
YAĞLAR:
Yağlar vücutta deri altında, kas lifleri arasına yumurtalık çevresine ve böbreklere depo edilir.Sağlılı bireyler ortalama 60 gr yağ alır.
SODYUM:
Ekstraselüler sıvının en önemli katyonudur. Vücut ozmolaritesinde ve kas kontraksiyonların-da görev alır.Na yüksekliğinde ödem ve pulmoner konjesyon Na yüksekliğinde hipotansiyon meydana gelir.Esas kaynağı sofra tuzudur.Zeytinli gıdalar,kavurma ve salamuralardır.kandaki Na düşüklüğü ile kas krampları şur bulanıklığı havale nöbetleri ortaya çıkar. Sürekli Na tutulumuda HT neden olur.
Hasta diyetinde hafif derecede (4-4,5 gr),orta derecede (2-3gr) ileri derecede (<1gr )tuz diyeti yapılır.
POTASYUM:
İntraselüler sıvının en önemli katyonudur.Kas kasılmaları,sinir impulslarının iletimi ve normal sıvı pH’ında rol oynar.Sağlıklı bireylerde 1-4 gr arasındadır.
KURU AĞIRLIK
Normal sıvı dengesinde ve ödemi olmayan,aşırı intraselüler ve IV sıvısı bulunmayan hatsala-rın ağırlığıdır.Klinik olaraj hipotansiyon, ve diyalize bağlı semptomları olmadan hastaların tolore ettiği en düşük ağırlığıdır.Kuru ağırlık uzun süre yanlış değerlendirildiği beraberinde kalıcı sıvı yüküne ,sol ventrikül hipertrofisine,HT.,kardiyovasküler mortalite riskinin yüksekliğine yol açar.
Kuru ağırlığının değerlendirilmesindeki teknikler:
Serum atrialnatriüretik peptik
Vena Cava cevabı
Kan volümünün izlenmesi
Sıvı birikimiyle başlayıp HT kadar gelişen durum dört temel unsurdan oluşur.
1. Tuz-Ekstraselüler arasındaki ilişki
2. Ekstraselüler-Kan volümü arasındaki ilşki
3. Kan volümü-Kalp debisi arasındaki ilişki
4. Kardiyak debi-HT
Kuru ağırlığın yanlış belirlenmesinde neden olan durumlar:
Hemdiyaliz sırasında gelişen hipotansiyon
Hemodiyaliz sırasında gelişen paradoksal hipertansiyon
Kardiyomiyopati
Kuru Ağırlığın Artması:
Kilo artışında ödemi yoksa ;kardiyotorasik endeks artmamışsa ;pulmoner konjesyon belirtileri yoksa ve diyaliz seansının başında kan basıncı normalse hastanın ideal kuru ağırlığı yükseldiği anlamına gelir.
DİYALİZ HASTALARINDA KARDOVASKÜLER PROBLEMLER
1. Koroner arter hastalıkları
2. Perikardit
3. Sol ventrikül hipertrofisi
4. Kalp yetmezliği
5. Aritmi.
|
